Załącznik Nr 3
do Zarządzenia Nr ROO.0050.4.2021 r.
Wójta Gminy Wróblew 
z dnia 28 stycznia 2021 r.

Wypełnia placówka	
Nr zgłoszenia		
Data złożenia		
WNIOSEK
o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola lub oddziału przedszkolnego Gminy Wróblew
na rok szkolny 2021/2022
pola zaznaczone * są obowiązkowe do wypełnienia formularzu 
 I. Dane identyfikacyjne kandydata

Imię *

	Nazwisko *
	
PESEL *	Data urodzenia: *
    
dzień  ………..….. miesiąc……………. rok…………………	
W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj, serię oraz numer innego dokumentu tożsamości:	

II. Lista wybranych placówek przedszkolnych, według kolejności preferencji:

L.p.	Nazwa jednostki *	
1.	
	
2.		
3.		

III. Pozostałe informacje o kandydacie:

Adres zamieszkania kandydata	
Gmina *	Miejscowość *	
Ulica *	Nr budynku /lokalu*	
Kod pocztowy *      	Poczta *	

Dodatkowe informacje o kandydacie	

Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Nr orzeczenia ……………………………………z dnia………………	

Inne istotne informacje rodzica/opiekuna prawnego o kandydacie:	
Oczekiwany czas pobytu dziecka w przedszkolu: *  
liczba godzin dziennie :……………………………
od godziny ……………. do godziny………………	

IV. Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych:

	Rodzic / Opiekun prawny 1	Rodzic / Opiekun prawny 2              1	
Imię i nazwisko *			
Telefon *			
Adres e - mail*			

Adres zamieszkania rodziców/opiekunów prawnych	
Województwo * 	Powiat*	
Miejscowość *	Ulica*	
Nr budynku/ Nr lokalu *	Kod pocztowy / poczta *	

V. Załączniki potwierdzające spełnienie kryteriów ustawowych ( zaznacz x TAK lub NIE):

Dostarczono załącznik	TAK	NIE	
•	Dziecko pochodzi z wielodzietnej rodziny			
- oświadczenie rodzica/prawnego opiekuna			
•	Dziecko niepełnosprawne			
- orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2018 r. poz. 511 ze zm.)			
•	Dziecko rodzica / rodziców niepełnosprawnych			
- orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2018 r. poz. 511 ze zm.)			
•	Dziecko, którego rodzeństwo jest niepełnosprawne			
- orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2018 r. poz. 511 ze zm.)			
•	Samotne wychowywanie dziecka			
- prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu,
- oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.			
•	Dziecko objęte pieczą zastępczą			
- dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 998 ze zm.)			
*Do wniosku rodzice/opiekunowie prawni dołączają oświadczenia oraz dokumenty (kopie poświadczone za zgodność z oryginałem przez rodzica/opiekuna prawnego kandydata) potwierdzające spełnianie kryteriów.

VI. Spełnienie kryteriów określonych w uchwale Rady Gminy Wróblew:
( zaznacz x TAK lub NIE)

Kryteria	TAK	NIE	
•	dziecko, którego oboje rodzice (opiekunowie prawni), a w przypadku samotnego wychowania dziecka rodzic (opiekun prawny), są zatrudnieni na podstawie umowy o pracę, wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczą się w trybie dziennym lub prowadzą rolniczą/pozarolniczą działalność gospodarczą (5 punktów);
- oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego dziecka
			
•	dziecko, którego przynajmniej jeden rodzic/opiekun prawny pracuje na terenie Gminy Wróblew (3 punkty);
- oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego dziecka			
•	przedszkole/oddział przedszkolny wskazane we wniosku jest najbliżej położonym od miejsca zamieszkania dziecka ( 2 punkty );
- oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego dziecka

			
			
•	roczne przygotowanie przedszkolne kandydat realizuje w budynku, w którym mieści się siedziba szkoły do której będzie uczęszczał – 2 punkty;
- oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego dziecka	 		
•	zadeklarowanie przez rodziców kandydata pobytu w przedszkolu powyżej pięciu godzin dziennie ( 2 punkty);
- oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego dziecka
			
•				
•	dziecko, którego rodzeństwo uczęszcza do przedszkola lub kształci się w szkole podstawowej, w obwodzie której ma siedzibę przedszkole/oddział przedszkolny 
(1 punkt).
- oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego dziecka

			
VII. Oświadczenia
Oświadczam, iż wszystkie podane w niniejszym wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. 
Jestem świadom odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Mam świadomość przysługujących komisji rekrutacyjnej rozpatrującej niniejszy wniosek uprawnień do potwierdzania okoliczności wskazanych w powyższych danych. 
Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej będę zobowiązany(a) potwierdzić wolę w terminie podanym harmonogramie postępowania rekrutacyjnego. Mam świadomość, że brak potwierdzenia woli w terminie podanym w harmonogramie oznacza wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych i utratę miejsca w przedszkolu/oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej.   

Data i podpis rodzica / opiekuna prawnego 1	Data i podpis rodzica / opiekuna prawnego 2	

VIII. Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, zwane dalej także RODO) informuję, że:

1.	Administratorem  Pani/Pana danych osobowych i danych osobowych kandydata jest Przedszkole/Szkoła Podstawowa, do którego składany jest wniosek w postępowaniu rekrutacyjnym. 
2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można się skontaktować w sprawach przetwarzania danych osobowych za pomocą danych kontaktowych placówki, do której składany jest wniosek. 
3.	Administrator przetwarzać będzie Pani/Pana dane osobowe i dane osobowe kandydata na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c i art. 9 ust. 2 lit. g RODO, w celu przeprowadzenia postepowania rekrutacyjnego w zakresie i na zasadach określonych w przepisach prawa, m.in. w ustawie z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe.
4.	Pani/Pana dane osobowe oraz dane osobowe kandydata mogą być udostępniane innym podmiotom, jeżeli obowiązek taki będzie wynikać z przepisów prawa. 
5.	Pani/Pana dane osobowe oraz dane osobowe kandydatów przyjętych do placówki przechowywane będą nie dłużej niż do końca okresu, w którym dziecko korzysta z wychowania przedszkolnego w przedszkolu, oddziale przedszkolnym. Dane osobowe kandydatów nieprzyjętych do placówki zgromadzone w postepowaniu rekrutacyjnym będą przechowywane przez okres jednego roku, chyba, że na rozstrzygnięcie dyrektora placówki zostanie wniesiona skarga do sądu administracyjnego, wówczas dane będą przetwarzane do czasu zakończenia postępowania prawomocnym wyrokiem. 
6.	Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do danych osobowych oraz otrzymania ich kopii, prawo żądania ich sprostowania lub usunięcia. Wniesienie żądania usunięcia danych jest równoznaczne z rezygnacją z udziału w procesie rekrutacji. Maja Państwo prawo żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych z zastrzeżeniem przypadków, o których mowa w art. 18 ust. 2 RODO. 
7.	Gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy o ochronie danych osobowych ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa. 
8.	Państwa dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania. 
9.	Państwa dane nie będą przekazywane do państw trzecich ani organizacji międzynarodowych. 
10.	Podanie Pani/Pana danych osobowych oraz danych osobowych kandydata w zakresie danych przewidzianych w przepisach prawa jest obowiązkiem wynikającym z tych przepisów, a ich niepodanie jest równoznaczne z brakiem możliwości udziału kandydata w procesie rekrutacji. 
Podanie danych potwierdzających spełnianie poszczególnych kryteriów rekrutacji, w tym dołączanie dokumentów potwierdzających spełnianie tych kryteriów ma charakter dobrowolny, ale jest niezbędne, aby zostały one uwzględnione w procesie rekrutacji. 

IX. Wypełnia Komisja Rekrutacyjna.

Decyzją Komisji Kwalifikacyjnej na posiedzeniu w dniu …………………kandydat został przyjęty /nieprzyjęty do przedszkola/oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej ……………………………………. na rok szkolny ……………………….. 

Podpisy Członków Komisji Rekrutacyjnej:
                                                                                       
Przewodniczący Komisji ……………………………..      
Członek Komisji………………………………………
Członek Komisji ………………………………………