Załącznik nr 1

OŚWIADCZENIE

O PRZYNALEŻNOŚCI LUB BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ, O KTÓREJ MOWA W ART. 24 UST. 1 PKT 23 USTAWY PZP 

Dane dotyczące wykonawcy

Nazwa wykonawcy .................................................................................................

Adres wykonawcy ................................................................................................

Miejscowość ..............................................			Data .......................

Niniejsze oświadczenie należy złożyć w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp. W przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia składa ją każdy z tych wykonawców.

dot.: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego. Numer sprawy: RIT.271.05.2019.RR. Nazwa zadania: Dostawa paliw ciekłych, 
prowadzonego przez: Gminę Wróblew, Wróblew 15, 98-285 Wróblew.

Oświadczenie wykonawcy
Składając ofertę w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w nawiązaniu do zamieszczonej na stronie Zamawiającego Informacji o treści złożonych ofert oświadczam, że:
* nie należę do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, co wykonawcy, którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu; 
* należę tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, co następujący wykonawcy, którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu:   
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Wraz ze złożeniem niniejszego oświadczenia, przedkładam następujące dowody, że powiązania z innymi wykonawcami nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie niniejszego zamówienia:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

* niepotrzebne skreślić

.................................................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)