Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTY
Nazwa i siedziba Wykonawcy	
Adres poczty elektronicznej:		
Numer telefonu:		
Numer faksu:		,	
Numer REGON:		
Numer NIP: 	
Numer KRS:		
Odpowiadając na publiczne ogłoszenie do wzięcia udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego o wartości szacunkowej nie przekraczającej równowartość kwoty 207 000 euro na dostawę kruszywa drogowego na drogi i place na terenie Gminy Wróblew.
1. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym specyfikacją istotnych warunków zamówienia:
| Lp. | Wyszczególnienie | Ilość w tonach | Cena jednostkowa | Wartość w zł
| 1 | kruszywo łamane rodzaju bazalt wg PN-EN 13242:2010 wg kategorii SA LB 20 o uziarnieniu 0-32 mm wraz w wyładunkiem | 415 | |
| 2 | kruszywo łamane rodzaju bazalt wg PN-EN 13242:2010 wg kategorii SB LA 20  o uziarnieniu 0-63 mm wraz w wyładunkiem | 210 | |
| Razem: |
| VAT |
| Wartość z VAT |
cena netto	zł
(słownie:	)
cena brutto	zł
(słownie:	)
w tym VAT	% tj	zł

2.	Przedmiot zamówienia zamierzamy wykonać sami / następujący zakres zamówienia
zamierzamy powierzyć podwykonawcom*
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
* niepotrzebne skreślić
3.	Deklarujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w terminie od daty podpisania umowy do 30 czerwca 2014r.
4.	Deklarujemy wykonanie dostaw w ciągu 48 godzin od zgłoszenia zapotrzebowania przez Zamawiającego.
5.	Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje do właściwego przygotowania oferty.
6.	Oświadczamy, że uważamy się związani niniejszą ofertą na czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
7.	Oświadczamy, że zawarty w specyfikacji istotnych warunków zamówienia wzór umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na warunkach w niej określonych w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
8.	Składamy niniejszą ofertę we własnym imieniu / jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia.
9.	Na podstawie art. 8 ust. 3 ustawy, żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania:

l.p. | Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji | Strony w ofercie (wyrażone cyfrą)
| | od | do
1 | | |
2 | | |

10. Informujemy, że nasza oferta składa się z	stron.
11 .Załącznikami do oferty są:
1)	
2)	
3)	
(-)	

……………………..
 (miejscowość, data)	
……………………………………….
podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy

■
Załącznik nr 2 Wzór umowy
UMOWA Nr ……./RIT/2014
W dniu 	r. we Wróblewie w siedzibie Gminy Wróblew: Urząd Gminy
Wróblew, Wróblew 15, 98-285 Wróblew, pomiędzy Gminą Wróblew reprezentowaną przez 
p. Tomasza Woźniaka Wójta Gminy Wróblew przy kontrasygnacie p. Elżbiety Cybulskiej Skarbnika, zwanym dalej „Zamawiającym"
a
……………………………………………..……………………………………………..………………………………………………………………..……………………………………………..………………………………………………………………..……………………………………………..…………………
zwanym dalej „Wykonawcą" reprezentowanym przez:
1	
2	
zawarta została umowa następującej treści:
§1
1.	Zamawiający zleca, a Wykonawca zobowiązuje się wykonać na rzecz Zamawiającego dostawę kruszywa drogowego sortowanego łamanego rodzaju bazalt wg PN-EN 13242:2010 w kategorii SB LA 20 o uziarnieniu 0-32 mm w ilości 415 ton i 0-63 mm w ilości 210 ton na drogi i place wskazane przez Zamawiającego.
2.	Nie dopuszcza się dostaw materiałów z recyklingu gruzu ceglanego. Kruszywo nie może zawierać zanieczyszczeń organicznych i elementów metalowych.
3.	Wykonawca dostarczy kruszywo własnym transportem w godzinach pracy Zamawiającego – (od 7:00 do 15:00) .
4.	Zamawiający zastrzega sobie określenie miejsca i ilości dostawy.
5.	Wykonawca zobowiązuje się dokonać dostawy w ciągu 48 godzin od zgłoszenia zapotrzebowania przez Zamawiającego.
6.	Zamawiający zastrzega sobie prawo do zmniejszenia określonej w niniejszej umowie przybliżonej ilości dostawy.
7.	Wykonawca zobowiązany jest do przedkładania świadectwa jakości potwierdzającego spełnianie norm oddzielnie dla każdej partii dostarczonego kruszywa łamanego.
8.	Nie załączenie świadectwa jakości, o którym mowa w ust. 7 niniejszego paragrafu, może stanowić podstawę do odmowy odbioru dostawy przez Zamawiającego.
9.	Zamawiający zastrzega sobie prawo do kontroli parametrów dostarczonego kruszywa łamanego w niezależnym laboratorium.
10.W przypadku niedotrzymania parametrów jakościowych kruszywa łamanego - Wykonawca na koszt własny usunie wadliwą dostawę i dokona wymiany kruszywa łamanego na spełniającą parametry jakościowe.
11.Wykonawca zobowiązuje się wziąć pełną odpowiedzialność z tytułu szkód, które mogą zaistnieć w związku z określonymi zdarzeniami losowymi oraz odpowiedzialności cywilnej.

§2 
Zamówienie realizowane będzie od daty podpisania umowy do 30 czerwca 2014r.

§3
1.	Wynagrodzenie Wykonawcy za dostawę, o której mowa w §1 niniejszej umowy, zostanie obliczone jako iloczyn potwierdzonych przez Zamawiającego ilości dostarczonego kruszywa przez odpowiednią cenę jednostkową określoną w załączniku Nr 1 do niniejszej umowy.
2.	Strony ustalają wynagrodzenie umowne na kwotę	zł brutto.
3.	W imieniu Zamawiającego potwierdzenia wykonania dostawy w miejsce wskazane przez Zamawiającego dokona pracownik Referatu Infrastruktury Technicznej Urzędu Gminy Wróblew.
§4
1.	Rozliczenie za wykonanie przedmiotu umowy nastąpi na podstawie faktur częściowych i protokołów odbioru zatwierdzonych przez upoważnionego pracownika Zamawiającego.
2.	Faktury będą płatne w terminie 30 dni od daty wpłynięcia faktury do Zamawiającego w sposób określony w ust. 1.
§5
1.	Obowiązującą formą odszkodowania ustaloną między stronami będą kary umowne.
2.	Wykonawca zapłaci Zamawiającemu kary umowne w następujących przypadkach:

a)	za odstąpienie od umowy z przyczyn zależnych od Wykonawcy w wysokości 20% wynagrodzenia umownego, określonego w §3 ust. 2 niniejszej umowy,
b)	za zwłokę w dostawie, w terminie określonym w §1 ust. 5 niniejszej umowy 0,5% wynagrodzenia umownego, określonego w §3 ust. 2 niniejszej umowy, za każdy dzień zwłoki.
§6
1.	Zamawiający może odstąpić od umowy w przypadku:
a)	wystąpienia istotnej okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, a odstąpienie od umowy w tym wypadku może nastąpić w terminie miesiąca od powzięcia wiadomości o powyższych okolicznościach,
b)	wszczęciem postępowania o ogłoszenie upadłości albo likwidacji firmy Wykonawcy bądź wydania nakazu zajęcia majątku Wykonawcy,
c)	w sytuacji uporczywego nie wywiązywania się Wykonawcy ze swoich obowiązków.
2.	Odstąpienie od umowy wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności.
§7 
Wszelkie zmiany postanowień niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.
§8
1.	Bez uprzedniej, pisemnej zgody Zamawiającego, Wykonawca nie może przenieść na osobę trzecią wierzytelności wynikających z niniejszej Umowy.
2.	W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego. W sprawach spornych będzie rozstrzygał Sąd Powszechny właściwy dla siedziby Zamawiającego.
§9 
Umowę sporządzono w czterech jednobrzmiących egzemplarzach  po dwa dla  każdej ze stron.
ZAMAWIAJĄCY	WYKONAWCA

Załącznik Nr 1 do Umowy Nr	z dnia	

| Lp. | Wyszczególnienie | Ilość w tonach | Cena jednostkowa | Wartość w zł |
| 1 | kruszywo łamane rodzaju bazalt wg PN-EN 13242:2010 w kategorii SB LA 20 o uziarnieniu 0-32 mm wraz w wyładunkiem | 415 | | |

2

kruszywo łamane rodzaju bazalt 
wg PN-EN 13242:2010 w kategorii SB LA 20 o uziarnieniu 0-63 mm wraz w wyładunkiem

210

| Razem: | |
| | | | VAT | |
| Wartość z VAT | |
ZAMAWIAJĄCY	WYKONAWCA

Załącznik nr 3
(Pieczęć Wykonawcy)
OŚWIADCZENIE
Stosownie do treści art. 44 w zw. z art. 22 ust. 1 pkt 1-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013r., poz. 907 z późn. zm.), przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę kruszywa drogowego na drogi i place na terenie Gminy Wróblew

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(Nazwa Wykonawcy) oświadczamy, że spełniamy warunki, dotyczące:
1)	posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania,
2)	posiadania wiedzy i doświadczenia
3)	dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia,
4)	sytuacji ekonomicznej i finansowej.

………………………………………………	…………………………………………
Miejscowość data	Podpis osoby / osób upoważnionych
do reprezentowania wykonawcy

Załącznik nr 4
……………………………………
(Pieczęć Wykonawcy)
OŚWIADCZENIE
Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę kruszywa drogowego na drogi i place na terenie Gminy Wróblew oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013r., poz. 907 z późn. zm)

……………………………………	……………………………………………
(Miejscowość data)	Podpis osoby / osób upoważnionych
do reprezentowania wykonawcy

Załącznik nr 5
………………………………………
(pieczęć Wykonawcy)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że firma	
-	nie zalega / zalega z opłacaniem podatków i opłat*,
-	uzyskała zgodę / nie uzyskała zgody na odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności*,
-	zostało / nie zostało wstrzymane w całości wykonanie decyzji organu podatkowego*
(*niepotrzebne skreślić).
………………………………………..
podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy
…………………………….
(miejscowość, data)

Załącznik nr 6
…………………………..
(pieczęć Wykonawcy)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że firma ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
-	nie zalega / zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne*
-	uzyskała zgodę / nie uzyskała zgody na odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności*
(niepotrzebne skreślić*)
………………………………………..
podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy
………………………………………..
(miejscowość, data)

Załącznik nr 7
…………………………………………..
(pieczęć Wykonawcy)
WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW

Lp.

przedmiot

data wykonania

odbiorca

wartość

informacja
o sposobie
wykonania lub
niewykonania
dostaw

, | | | | | |
*
1)	Wykonawca zobowiązany jest do wykazania w tabeli wszystkich głównych dostaw, tj. dostaw o wartości powyżej 30 000,00 zł każda, wykonanych w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie.
2)	Do załącznika należy dołączyć dowody potwierdzające, że dostawy wskazane w załączniku zostały wykonane należycie.
3)	W przypadku gdy Zamawiający jest podmiotem, na rzecz którego dostawy wskazane w wykazie zostały wcześniej wykonane, Wykonawca nie ma obowiązku przedkładania dowodów.
4)	Wykonawca zobowiązany jest do wskazania w tabeli informacji o dostawach niewykonanych lub wykonanych nienależycie, wykonanych należycie.

………………………………………..
podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy
………………………………..
(miejscowość, data)

Załącznik nr 8 

Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej albo informacja o braku przynależności do grupy kapitałowej

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(Nazwa i adres Wykonawcy lub jego pieczęć firmowa, adresowa)
Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę wraz z wyładunkiem kruszywa drogowego na drogi i place na terenie Gminy Wróblew stosownie do art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013r., poz. 907 z późn. zm.) - dalej: „ustawa".
PRZEDKŁADAMY:
1.   Listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy (*)

| Lp. | Nazwa podmiotu | Adres | Telefon, fax |
………………………………………..
podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy

…………………………….
(miejscowość, data)
2.   Informacja Wykonawcy o tym, że nie należy do grupy kapitałowej (*)
Na podstawie art. 26 ust. 2d ustawy Prawo zamówień publicznych informuję, że nie należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.)

………………………………………..
podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy

……………………………….
(miejscowość, data)
* Wykonawca wypełnia pkt 1 jeżeli należy do grupy kapitałowej albo składa informację w pkt 2, jeżeli nie należy do grupy kapitałowej